Pharmakovigilanz-Formular

Über folgendes Formular können Sie ein unerwünschtes Ereignis oder eine unerwünschte Situation im Zusammenhang mit einem Arzneimittel, einem Medizinprodukt oder einem Nahrungsergänzungsmittel melden.

Schicken Sie uns bitte eine Nachricht an pharmacovigilance@pharmaselect.com oder füllen Sie das Formular aus!

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Betroffenes Arzneimittel/Medizinprodukt/Nahrungsergänzungsmittel

Name des Arzneimittel/Medizinprodukt/Nahrungsergänzungsmittel*

Grund für die Anwendung des Arzneimittel/Medizinprodukt/Nahrungsergänzungsmittel

Chargennummer

Beschreibung der Nebenwirkung(en)

Beschreibung der Nebenwirkung(en)*

Datum des Auftretens

Ausgang der Nebenwirkung(en)

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Wir sind gesetzlich dazu verpflichtet, bekannt gewordene Meldungen zu dokumentieren, zu bewerten und ggf. entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte zu melden. Bitte geben Sie uns Ihr Einverständnis zur Weitergabe dieser Informationen an die Bundesbehörde durch ankreuzen der vorangestellten Auswahlbox. Erst wenn sie uns Ihre Zustimmung gegeben haben, lässt sich das Formular abschicken. Alle auf dem Berichtsbogen angegebenen patienten- und arztbezogenen Daten werden den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes entsprechend vertraulich behandelt. Ihr Bericht trägt zur Bewertung des Nebenwirkungsprofils unseres Produktes und damit zur Sicherheit der Behandlung in relevantem Maße bei.

Bitte bestätigen Sie, die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen zu haben.